Over afstemming in de psychotherapie - een narratief systeemtherapeutische benadering

Inleiding

 
Over het belang van een goede afstemming tussen behandelaren en hulpvragers voor het verloop van een behandeling bestaat veel consensus. Hoe tot een goede afstemming te komen, is niet altijd eenvoudig en vraagt de nodige aandacht. In deze bijdrage richt ik de focus op een minstens zo belangrijk aspect: met wie stem je af om een zo vruchtbaar mogelijk behandelingsproces tot stand te brengen. In mijn betoog leg ik hierbij het accent op de therapeutische context en het therapeutisch behandelkader.

Uit de praktijk

Een 70-jarige man meldt zich bij een psycholoog naar aanleiding van alle turbulentie in de afgelopen jaren over het seksueel misbruik in de R.K. Kerk en in internaten. Hij heeft veel vegetatieve klachten en krijgt de angstige dromen terug die hij vroeger zo vaak had. De psycholoog exploreert met hem op een vriendelijke manier zijn levensgeschiedenis. Als hij thuiskomt, vraagt zijn vrouw hoe het gegaan is. Hij is sinds 15 jaar gelukkig getrouwd, na een eerder huwelijk van 30 jaar dat hij als een hel beschrijft. Met heel veel moeite heeft hij zich uit die relatie los kunnen maken, maar de conflicten hebben diepe sporen achtergelaten. Als hij erover praat, begint hij te stotteren. Hij komt niet meer uit zijn woorden, krijgt zenuwtrekken in zijn gezicht en begint te trillen.
 
Als zijn vrouw bij thuiskomst belangstellend vraagt hoe het bij de psycholoog gegaan is, weet hij niet wat te vertellen.
 
‘Hebben jullie het over mij gehad? Dat mag best hoor. Zit je met dingen van ons….?’
‘Ja... eh… nee…’
‘Dat mag je rustig vertellen hoor, daar kunnen we toch over praten…?’
 
Deze vragen herinneren hem aan de conflicten in zijn vorige huwelijk en hij valt helemaal stil. Zijn vrouw denkt daardoor dat hij iets verzwijgt. We hebben toch een goed huwelijk, denkt ze, waarom kan hij dan niet gewoon vertellen?
De stemming wordt wrevelig, de sfeer gespannen. De man kan niet meer slapen. Hij stopt de therapie, maar wil de vriendelijke psycholoog niet teleurstellen en zegt dat de sessies hem goed geholpen hebben.
De kwestie blijft thuis onopgelost… zijn vrouw denkt dat hij toch iets voor haar verborgen houdt.
 
 
Een 30-jarige vrouw meldt zich aan voor psychotherapie in verband met depressieve klachten, spanningen in haar huwelijk en problemen met haar 9-jarige dochter.
Al snel vertelt ze over de suïcide van haar moeder toen ze 9 jaar was, de leeftijd van haar eigen dochter nu. Haar vader was erg depressief geworden en had zich aangemeld bij een GGZ-instelling.
‘Denkt u dat een therapeut ooit gevraagd heeft hoe het met mij ging en hoe het tussen mij en hem liep? Terwijl mijn vader jarenlang in therapie is geweest…’

Inspiratiebronnen

De Brits-Amerikaanse antropoloog Gregory Bateson was de eerste die researchgeld kreeg om onderzoek te doen naar gezinnen en gezinspatronen. Hij richtte in 1952 in Palo Alto een researchgroep op waar onder meer mensen als Don Jackson, Jay Haley en John Weakland deel van uitmaakten. Zij waren de eersten die relaties gingen bestuderen, waar er tot dan toe in de psychiatrie alleen naar individuen gekeken werd. Over deze groep wordt uitvoerig geschreven door Lynn Hoffman (Hoffman, 1981) en Jay Haley (Haley, 1981).
Van de hand van deze groep is een prachtige reeks studies en boeken, die inmiddels een belangrijke plaats innemen in de wereld van de psychotherapie. Hierbij valt bijvoorbeeld te denken aan 'De pragmatische aspecten van de menselijke communicatie' en 'Het kan anders' van Paul Watzlawick en collega’s (Watzlawick et al, 1974; Watzlawick et al, 2001).
 
Bateson heeft veel gepubliceerd, maar zijn boeken Steps to an Ecology of Mind uit 1972 en Mind and Nature uit 1979 zijn gezaghebbend.
In deze werken onderzoekt hij de idee van Mind en betoogt hij dat Mind zich niet ergens in het lichaam bevindt, maar in een netwerk van interacties, waarin het individu in relatie staat tot naaste anderen, gezin, familie, de gemeenschap en het universum. Mind is immanent in het circuit, in het netwerk van al deze relaties. Het individueel bewustzijn is onderdeel van een veel groter bewustzijn. Het Zelf is niet beperkt tot het eigen lichaam, maar maakt deel uit van vele onderling verbonden interactieprocessen. Dit geheel van interactieprocessen is voor Bateson een aesthetische eenheid, een verbindend patroon dat hij sacred noemt (Bateson & Bateson, 1987). Het Westerse denken verbreekt deze eenheid en splitst het deel van het geheel af op basis van de premisse dat er zoiets bestaat als een individueel bewustzijn dat gescheiden is van het lichaam, gescheiden van de ander, van de samenleving en de natuur.
Deze eenheid wordt verbroken om een variabele te behandelen, te verbeteren of te maximaliseren. In de geestelijke gezondheidszorg gebeurt dit door bijvoorbeeld individuele autonomie of assertiviteit centraal te stellen, of door symptomen of clusters van symptomen, zoals angst en depressie, geïsoleerd te behandelen. Het handelen wordt dan volgens Bateson te doelgericht en verliest daarmee wordt de bredere context waarbinnen de symptomen zich voordoen uit het oog verloren. Wanneer doelgerichtheid te eenzijdig is, vernauwt dit het bewustzijn. Kunst, poëzie, film, literatuur en religie kunnen helpen om louter doelgerichte rationaliteit te verbinden met een bredere context. Dit vraagt een eerbiedig soort leven dat een vorm van nederigheid kent (Bateson, 1991; Breeveld, 1992).
 
Een jongetje van 7 wordt aangemeld door de school voor nader onderzoek op het vermoeden van autisme. Hij kruipt bijna altijd onder de tafel en vermijdt ieder oogcontact.
In het gesprek met zijn vader komt naar voren dat zijn moeder al tweemaal een serieuze suïcidepoging heeft gedaan, ‘maar daar kunnen we beter niet over spreken, dat is niet goed voor hem en bovendien wil mijn vrouw niet dat dat verder bekend wordt’.
 
Zou het kunnen zijn dat de plek onder de tafel veeleer een 'autistische positie' symboliseert, een plek van waaruit je niet kunt spreken met de ander met wie je verbonden bent?
De jongen wordt individueel behandeld, los van de verbindende context…
 
Bateson gebruikt het begrip wijsheid voor het ecologisch inzicht in het grotere interactieve systeem. In het bovenstaande voorbeeld vormt het geheim in het gezin (de suïcidepogingen van moeder waarover niet gesproken mag worden) de context voor het 'autistische gedrag' van de jongen. Wie kan hij nog 'recht in de ogen' kijken en waar moet hij over vertellen? Hij moet 'verborgen' blijven om alle gevaar te vermijden. Vader handelt met de beste bedoelingen voor zijn zoon en moeder zal zeker hele goede redenen hebben om niet te spreken, bijvoorbeeld vanuit angst voor het oordeel van haar familie. Het 'niet mogen spreken' is een verbindend patroon in de context en schrijft ook de hulpverlener in die niet verder mag vertellen… Zal de jongen in een individuele therapie wel kunnen spreken? En als hij spreekt, zal de therapeut daar dan verder over mogen spreken?

Context

Het begrip context is primair en fundamenteel voor alle communicatie. Zonder context heeft een boodschap, teken of signaal, een object of een gebeurtenis geen betekenis. Context creëert de betekenis. Iedere context kent zijn meta-context, de meta-context weer een volgende meta-context, ad infinitum. Alles draagt zo informatie in zich over iedere stap in die reeks van verbonden contexten.
Waar we de contextuele grens trekken, is een beslissing van de waarnemer, an act of distinction, an art of lenses. We moeten ergens de grens trekken en een cirkel trekken om de eenheid van context(en) die we als psychotherapeut bijvoorbeeld onderscheiden en behandelen. De vader is de context voor de jongen, de 'gebeurtenis' van de suïcidepogingen is de context voor vader en moeder, de familie is dan weer de meta-context. We kunnen de grens trekken in de behandeling of het onderzoek rondom de jongen, rondom vader en zoon, rondom vader en moeder, rondom vader, moeder en zoon. Rondom de familie en rondom het gezin. Rondom de school en het kind. Het verbindend patroon van het 'niet mogen spreken' verbindt alle contexten.
 
Het woord context stamt af van het Latijnse contextus, hetgeen 'samenhang' betekent. Het Latijnse werkwoord contexere betekent 'samenvlechten, samenstellen'. Het wordt gevormd door de woorden con (samen) en texere (weven). Textus betekent vlechtwerk, aaneengesloten reeks, inhoud, tekst. Een tekst is een geheel van bewoordingen waarin onderdelen een plaats vinden. Iets doet zich voor in de context van, doet zich voor als onderdeel van een weefsel en het grotere geheel geeft betekenis aan het deel. Context is het grotere betekenisgevende kader waarbinnen iets plaatsvindt. Het vertelt over de relatie tussen deel en geheel (Olthof, 2012 p 202-203).
 
Een context is binnen de psychotherapie therapeutisch als alle relaties binnen de context georganiseerd zijn, als deel en geheel in een betekenisvol verband staan. In het voorbeeld van het jongetje onder de tafel: als de plek onder de tafel als een plek van niet kunnen spreken wordt betekend en verbonden wordt met het niet kunnen of mogen spreken van eenieder binnen deze georganiseerde context. Als de jongen zonder andere betekenisgeving in een individuele begeleiding komt, is de context zomaar niet therapeutisch: als hij niet tot spreken komt en de blik van de ander blijft ontwijken, zal zijn gedrag suggestief worden voor de diagnose autisme. Dit wil natuurlijk niet zeggen dat er geen sprake zou kunnen zijn van een vorm van autisme, maar ook met deze diagnose zal hij gebukt gaan onder het geheim. Bovendien bestaat de kans dat de diagnose de leemte van het spreken zal opvullen en zo eenieder zal 'verschonen'. De jongen draagt dan de zware last verder alleen. En… gaan kinderen niet voor? (Leach, 1994).
 
De Zwitsers-Franse psychiater Guy Ausloos geeft een mooi voorbeeld van het organiseren van een therapeutische context (Ausloos, 1999). Hij beschrijft hoe hij tijdens zijn dienst naar een psychiatrisch ziekenhuis wordt geroepen om een indicatie te stellen rondom een patiënt die na een dreiging van suïcide korte tijd gedwongen is opgenomen. Hij moet als 'expert' de beslissing nemen en het oordeel vellen. De context is tot dat moment beperkt tot de patiënt, hijzelf als psychiater, de gedwongen opname en het ziekenhuis. Ausloos besluit de beslissing niet alleen te nemen en vraagt de patiënt om alle relevant betrokkenen uit zijn netwerk van familie en vrienden uit te nodigen voor overleg. Een grote groep komt hiervoor naar het ziekenhuis. Verschillende dierbaren beginnen te huilen als ze beseffen hoe hij eraan toe is. Ze waren er niet van op de hoogte. De betrokken en emotionele reacties van zijn dierbaren ontroeren de man diep en geven hem het besef dat er van hem gehouden wordt. De context geeft hem nieuwe informatie en deze nieuwe informatie is voor hem een betekenisvol verschil, een verschil dat een verschil maakt (Bateson, 1979). Een familielid nodigt hem uit de komende tijd bij haar in huis te komen. In plaats van de beslissing alleen te nemen, wordt deze nu gedragen door een heel familiesysteem.
 
De wijsheid van het verbindend patroon laat zich veeleer uitdrukken in woorden als liefde, bescherming, offer, zorg dragen voor, verbinden, dichtbij blijven, troosten. In zijn voorwoord bij het boek Balans en beweging, dat gaat over de context van loyaliteiten en loyaliteitsontwikkelingen, schrijft Van Kilsdonk dat de mythe van Oedipus ons Westerse denken diep heeft doordrongen (Van den Eerenbeemt en van Heusden, 1983). Deze mythe gaat uit van strijd en concurrentie, verovering en macht; een strijd die altijd één of meerdere verliezers kent. De mythologie verhaalt echter ook van Aeneas, die zijn oude en gewonde vader op zijn schouders draagt. In een therapeutische context wordt ernaar gestreefd om in plaats van het ik tegenover de ander, de strijd van wij tegen zij tot thema te maken en juist de verbondenheid, de samenwerking, de bescherming en de liefde centraal te stellen. Loyaliteit en zorg kunnen dan onze gids zijn om de in de context verbonden anderen te betrekken bij de hulpverlening.

Familie Jansen

De familie Jansen meldt zich bij mij aan voor gezinstherapie. Het gezin is verwezen door de mentor van de oudste zoon, die student is aan het HBO en door de zware last die hij te dragen heeft steeds slechter functioneert. Hij lijdt onder de thuissituatie waar zijn zus het hele gezin gevangen houdt met angstklachten en klachten van obsessief compulsieve aard.
Het gezin bestaat uit vader, moeder, 20-jarige zoon Simon en 18-jarige dochter Vera, van wie het tweelingzusje Veronica een jaar tevoren is overleden. Veronica kreeg kort na haar geboorte een hersenvliesontsteking, met een ernstige hersenbeschadiging als gevolg. Ze had 24-uur per dag verzorging nodig en vader en moeder hebben haar tot het laatst mee verzorgd in het tehuis waar zij verbleef.
 
In het eerste gesprek met het gezin komt naar voren hoe boos Vera is op vader. Ze vindt dat hij zijn taak als vader niet goed heeft vervuld en het gezin heeft opgevoed met angst voor de buitenwereld.
 
Vader en moeder hebben veel strijd gehad vanwege culturele verschillen. Moeder komt uit Bulgarije, waar vader en moeder elkaar tijdens een vakantie hebben leren kennen. Moeder is kort na de ontmoeting naar Nederland gekomen in de hoop een beter bestaan te krijgen. Ze kenden elkaar nog niet goed en de verschillen tussen hen bleken groot. Al snel werd moeder zwanger van Simon en de onderlinge ruzies namen toe. Twee jaar later wordt de tweeling geboren en als Veronica geestelijk gehandicapt raakt, vinden de ouders elkaar in hun zorg. Schouder aan schouder verdelen ze alle taken. De angst voor wat de buitenwereld denkt en vindt, is groot. De gordijnen en rolluiken zijn vaak dicht. Met name de van niets wetende buren vormen een groot 'gevaar'. Vera raakt gevangen in deze angst.
 
In het tweede en derde gesprek vertelt moeder over de zware jaren tot aan het overlijden van Veronica, over haar zorgen en haar vele lichamelijke klachten. Dan wordt duidelijk hoezeer het gezin gebukt gaat onder de rituele handelingen van Vera. Bepaalde woorden mogen niet uitgesproken worden, haar kamer mag door niemand betreden worden. Als ze naar de wc wil, stampt ze een aantal maal op de overloop en moeten alle gezinsleden in de houding staan en op hun plek blijven. Vera schreeuwt dan tegen iedereen, scheldt en dreigt met geweld. Ze betreedt op verschillende tijdstippen van de dag en de nacht ongevraagd de kamers van de andere gezinsleden. Ze schreeuwt hen wakker en dwingt hen om vragen te beantwoorden die moeten uitwijzen of ze op haar kamer zijn geweest of van plan zijn dat te doen. Simon komt zoveel slaap tekort dat hij niet meer goed kan functioneren op school. Moeder is óp van de zenuwen en vader is bang en volgzaam. Hij mag niet meer praten in nabijheid van Vera. Ook tijdens de gezinssessies bij mij wil zij vader het zwijgen opleggen.
 
Veelal zien we in dergelijke problematische gezinssituaties dat ieder een aparte hulpverlener zoekt en krijgt. Het zou goed kunnen zijn dat moeder vanwege haar depressieve klachten voor een individueel traject wordt aangemeld bij een psychotherapeut of psychiater. Simon zou steun kunnen zoeken bij een mentor of counselor op school. Het zou ook goed kunnen dat vader, die regelmatig uitvalt op zijn werk, via de bedrijfsarts naar een psycholoog wordt verwezen. En Vera zou voor een protocollaire behandeling voor OCD in aanmerking komen. Vanuit de visie op de persoon als een persoonlijk bewustzijn, zou de intensieve hulp bij elkaar opgeteld kunnen worden. De ervaring leert echter dat alle hulptrajecten bij elkaar niet als blokken in een blokkendoos passen.
 
Het zal duidelijk zijn dat het makkelijker is om de interactiepatronen 'op te knippen' en de gezinsleden apart te zien. Toch komen de gedeelde pijnen en worstelingen, en hoe ze zich hiermee tot elkaar verhouden, pas naar boven als alle gezinsleden samen in de spreekkamer zijn. Dit vraagt wel een stevige regie van de psychotherapeut. Als ik toesta dat Vera bij mij in de spreekkamer vader het zwijgen oplegt, herhaalt de situatie van thuis zich bij mij in de spreekkamer. Ik zeg dan ook tegen Vera dat hier eenieder gehoord wordt en een stem krijgt, dat zij haar verhaal heeft mogen doen en dat vader dat ook mag. Als ik als  psychotherapeut niet aan alle gezinsleden laat zien dat ik  de situatie aankan, is er geen kans op verandering, omdat dan wat thuis niet gezegd mag worden, ook tijdens het consult niet gezegd kan worden.
 
Deze interventie geeft rust. Ik ga naast Vera zitten en als zij wil ageren tegen vader, is een hand op haar arm al voldoende voor haar om rustig te worden, zij accepteert mijn nabijheid en erkent daarmee mijn rol. 'Het-nog-niet-vertelde'  krijgt zo een plek en een stem. Simon kan vertellen hoeveel last hij heeft van alle rituele dwanghandelingen, van het geschreeuw en het verbale en fysieke geweld. Er komt ruimte voor een andere kant van vader, die zich nu kan laten zien als een bezorgde en betrokken vader. Moeder kan -gaandeweg samen met Vera- vertellen over hoe de angst bij haar binnengekomen is. De angst is ontstaan op de dag dat Veronica voor een zware en riskante operatie naar het ziekenhuis moest. Die dag kwam Vera, toen 8 jaar, nietsvermoedend op school en hoorde dat het meisje dat naast haar in de klas zat verongelukt was. De hele klas was in tranen. Iedereen bleek al op de hoogte te zijn, terwijl zij nog van niets wist. Vera schrok verschrikkelijk, omdat ze zich realiseerde dat zij de juffrouw enige tijd daarvoor om een andere plek in de klas had gevraagd. Ze wilde niet meer naast haar klasgenootje zitten vanwege het dwangmatig gedrag van dat meisje. De juffrouw weigerde op haar verzoek in te gaan met als argument dat Vera haar klasgenootje juist zou kunnen helpen. Vera ontwikkelt een groot schuldgevoel en maakt zich ernstige verwijten, zonder daarover te spreken. Zij trekt zich terug en wordt in toenemende mate gepest.
 
Bedenkende dat dit alles ook nog eens gevoed wordt door de angst voor de buitenwereld die het gezin in de greep heeft, is het is goed inleefbaar hoe in deze context, vanuit dit schuldgevoel, als afweer dwanghandelingen ontstaan om bedreigende gedachten te bezweren.
 
Vera's schoolprestaties gaan achteruit en vanaf dat moment is alles wat met school te maken heeft bedreigend. Op de middelbare school vermijdt ze proefwerken en maakt ze haar huiswerk niet uit angst fouten te maken. Zij sluit zich op in haar kamer, waar niemand mag komen. Een bastion, maar geen veilig bastion, want ze moet voortdurend controleren of de gezinsleden niet op haar kamer zijn geweest of plannen hebben in die richting. De gezinsleden zwichten steeds vaker voor het verbale en fysieke geweld en zo is het hele gezin in de Angst gevangen geraakt.
 
We beelden de gezinssituatie uit met baboeshka-poppetjes, waarvan ik in mijn praktijk veelvuldig gebruik maak. Deze Russische poppetjes passen van groot naar klein in elkaar, waarbij het grotere poppetje het meta-niveau is van het kleinere. Ze kunnen helpen om de innerlijke stemmen te symboliseren en op tafel, in de ruimte op te stellen. Ze kunnen eenieder aanwezig stellen die in het leven van onze cliënten belangrijk is en over de hele ecologie vertellen. Een poppetje kan worden toegewezen aan elk lid van het gezin of het familiesysteem, maar ook aan thema's: het geheim, de angst, de afwijzing. In dit geval komt de grootste baboeshka in het midden van het gezin te staan en krijgt de metaforische naam 'de Generaal': een generaal die iedereen in een strafkamp gevangen houdt. Deze Generaal is groter geworden dan de gezinsleden, die klein om de Generaal heen staan. We stellen een heel klein poppetje op, ver van de Generaal verwijderd. Dat poppetje staat voor de 8-jarige Vera, die rilt van angst, helemaal alleen is en van niemand hulp krijgt.

Externaliseren

Deze methodiek wordt in de systeemtherapie het externaliseren van het symptoom genoemd. White en Epston (White & Epston, 1990; White 2007) introduceerden deze elegante methodiek, geïnspireerd door het werk van de Franse filosoof Michel Foucault, om de probleemidentiteit los te maken van de persoon. Foucault (Foucault, 1988) spreekt over 'de Orde van het spreken'. Hij bedoelt hiermee dat ons spreken luistert naar een orde, de orde van het vertoog, het discours. Deze orde van spreken kent bepaalde uitsluitingsprocedures. Bepaalde personen binnen die orde krijgen het recht om vast te stellen wie er mag spreken en wie niet, het recht om vast te stellen wat waar is en wat niet, wat rede is en wat on-rede is. Het discours kent dominante verhalen, die voorschrijven hoe er gesproken moet en mag worden. Deze dominante verhalen sluiten andere verhalen uit. Een probleemverhaal is zo'n dominant verhaal dat in de geestelijke gezondheidszorg binnen een discours past, een discours dat vaststelt hoe er gesproken moet worden over het probleem, hoe het probleem moet worden vastgesteld en in welke taal het probleem beschreven moet worden. Er zijn echter andere verhalen mogelijk om over het probleem te vertellen en White en Epston (1990) beogen met hun methodiek deze andere verhalen naar voren te halen. Ze doen dit door een linguïstische scheiding aan te brengen tussen de persoon en het probleem. Niet de persoon is het probleem, maar het probleem is het probleem. Zo ontstaat er ruimte voor andere verhalen over de persoon dan alleen de probleemverhalen en zo kan Vera pas vertellen over alles wat haar is overkomen.
 
Indachtig de ideeën van Bateson, gaat het er nu niet om de strijd tegen de Generaal tot thema te stellen, de Generaal die weg moet. Het gaat er veeleer om te onderzoeken op welk moment de Generaal het leven van Vera is binnengekomen en waar zijn intrede een oplossing voor is geweest. We komen er op uit dat de Generaal Vera heeft willen helpen met haar angst. De kleine generaal is echter een Grote Generaal geworden en houdt nu iedereen gevangen. Immers, om Vera te helpen moet er steeds meer gecontroleerd worden, gewaakt dat er geen verkeerde woorden worden uitgesproken die angst kunnen oproepen, dat er geen verboden ruimtes worden betreden. De Generaal moet op ieder moment weten wie zich waar bevindt. Hij wordt erkend als helper en wordt gezien in de betekenis die hij heeft gehad om Vera bij te staan. Nu is hij echter zo groot geworden, dat alle levensruimte voor Vera en de andere gezinsleden verloren dreigt te gaan.
Ik vraag de Generaal toestemming om Vera te helpen met haar angst, die al vanaf haar achtste levensjaar is opgebouwd. Doel is om zo voor alle gezinsleden opnieuw vrijheid te organiseren en Vera te bevrijden van haar angst. De Generaal kan dan transformeren tot een krachtbron in haar leven.
 
Ik krijg toestemming van alle gezinsleden. We spreken af dat Vera  alleen met mij  aan de slag gaat, maar dat iedere sessie iemand van het gezin meekomt om te verifiëren of de Generaal kleiner wordt en dichter bij Vera komt te staan. Op deze wijze is er een context van samenwerking rondom de symptomen gecreëerd. Van een vijandige sfeer is er een sfeer van coöperatie ontstaan, een sfeer van helpen. Zorg en liefde voor elkaar komen centraal te staan. Alle gezinsleden geven een 'ja' en Vera barst in huilen uit. Zij voelt nu een perspectief op hulp.
 
De context is therapeutisch geworden en binnen deze context is nu individuele therapie mogelijk. Iedere sessie speelt zich nu af in de context van samenwerking om de Angst uit het gezin te krijgen en Vrijheid te laten ontstaan.
De afstemming is middels ieders ja-respons bereikt en we kunnen tot de behandeling overgaan.

Behandelkader

In het in 2012 verschenen Handboek Narratieve Psychotherapie (Olthof, 2012; p 253-262) beschrijf ik een metamodel voor een therapeutisch behandelkader en ga ik uitvoerig in op het maken van een behandelkader, een kader waarbinnen a alle stemmen gehoord zijn, b er een gemeenschappelijke betekenisgeving is, c een passend voorstel voor behandeling kan worden geformuleerd, en d er samengewerkt
wordt in de richting van een gemeenschappelijk doel van behandeling

Wereld van vertelde feiten

Voor het gezin Jansen zijn die feiten:

• cultuurverschillen tussen vader en moeder
• strijd en de ruzies
• geboorte van Simon te midden van deze ruzies
• geboorte van de tweeling
• hersenvliesontsteking die Veronica krijgt
• ernstig geestelijk gehandicapt raken van Veronica
• overlijden van het klasgenootje van Vera op de dag dat Veronica een zware operatie moet ondergaan.
• niet kunnen verwerken van het verdriet en het schuldgevoel
• Vera die zich alleen voelt en gepest wordt
• Vera die geen hulp van haar vader voelde
• moeder die erg belast werd door de inspannende zorg voor Veronica
• moeder die ziek werd
• dalende schoolprestaties van Vera
• ontwikkeling van symptoomgedrag
• groei van de angst die het gezin toenemend gevangen zet
• overlijden van Veronica
• schoolproblemen voor Simon

 Gemeenschappelijke betekenisgeving

De vertelde feiten worden nu geordend in een gemeenschappelijke betekenisgeving en het is noodzakelijk dat de gezinsleden de nieuwe betekenisgeving onderschrijven, die hen allen verbindt. Een ja van allen is dus nodig. Als die respons er is, kan overgegaan worden naar het voorstel tot behandeling.
In het gezin Jansen is de nieuwe gemeenschappelijke betekenis de metaforische rol van de Generaal, die is komen helpen toen Vera helemaal alleen was en angst kreeg, schuldgevoel ontwikkelde en gepest werd. De Generaal kwam ook om de andere gezinsleden te helpen met hun angst. Moeder met haar angst rondom haar lichamelijke klachten, vader met zijn angst voor de buitenwereld en Simon met zijn angst voor zijn zusje. En allen samen met de angst voor het overlijden van Veronica.

Voorstel tot behandeling

Het voorstel voor het gezin Jansen is dat Vera zich door mij laat  helpen met haar angsten en dat er steeds iemand meekomt om te toetsen of de Generaal kleiner wordt dan wel uit het centrum van het gezin weggaat. Dat de Generaal met mij gaat samenwerken om Vera weer op de been te helpen en dat eenieder nu een bijdrage levert door niet meer naar de Generaal te luisteren.
Alle hulpverlening zal zich nu afspelen in het kader van - het kader dat er ruimte komt voor vrijheid voor alle gezinsleden en dat de Generaal transformeert tot Bron van Kracht.
Dit ja hebben we nu bereikt.

Behandeling

Een eerste afspraak met Vera voor een individuele sessie is gemaakt en Simon zal meekomen. We zullen een kwartier met ons drieën praten en dan zal Vera individueel verder werken. We zullen op geregelde basis gezinssessies organiseren om de samenwerking te bespreken en mocht er andere individuele hulp nodig zijn, dan kan deze plaatsvinden binnen het ontwikkelde behandelkader.
 
Deze vier aspecten vormen de omkadering van de behandeling. Ze zijn allen van wezenlijk belang en bieden de speelruimte waarin veranderingen in de richting van een toekomst zonder prevalentie van angsten kunnen plaatsvinden.

Besluit

Op deze wijze is er sprake van een afstemmingsfase en een behandelfase vanuit een systemische visie, die naadloos aansluiten. We spreken over narratieve systeemtherapie, omdat er een gemeenschappelijk verhaal (een narratief) is gezocht en gevonden, een verhaal waarin de verschillende perspectieven zijn verbonden en waarbinnen eenieder een plaats heeft. Mijn pleidooi is dan ook: ontwikkel eerst een afgestemd gedeeld narratief met alle relevante betrokkenen, welke kan overgaan in een overeenstemming en afstemming over de vorm van behandeling.
 

Literatuur

Ausloos, G. (1999). De competentie van families. Tijd, chaos, proces. Antwerpen: Garant.
Bateson, G. (1972). Steps to an ecology of mind. New York: Ballantine.
Bateson, G. (1979). Mind and nature. A necessary unit. New York: Dutton.
Bateson, G. (1991). A sacred unity: further steps to an ecology of mind. New York: HarperCollins.
Bateson, G., & Bateson, M.C. (1987). Angels fear: towards an epistemology of the sacred. New York: MacMillan.
Breeveld, J. (1992). De risico’s van het denken. Het treffen tussen indiaanse spiritualiteit en techniek. Utrecht: Jan van Arkel.
Eerenbeemt, E. M. van den & Heusden, A. van (1983). Balans in beweging. Ivan Boszormenyi-Nagy en zijn visie op individuele en gezinstherapie. Haarlem: De Toorts.
Foucault, M. (1988). De orde van het spreken. Amsterdam: Boom.
Haley, J. (1981). Reflections of therapy and other essays. Washington, DC: Family Therapy Institute.
Hoffman, L. (1981). Foundations of family therapy. A conceptual framework for systems change. New York: Basic Books.
Leach, P. (1994). Children first. What we must do – and are not doing – for our children today. Londen: Penguin.
Olthof, J. (2012). Handboek narratieve psychotherapie. Voor kinderen, volwassenen en families: theorie en praktijk. Utrecht: de Tijdstroom.
Watzlawick, P.,Weakland, J. H., & Fisch, R. (1974). Het kan anders. Over het onderkennen en oplossen van menselijke problemen. Deventer: Van Loghum Slaterus.
Watzlawick, P., Beavin, J.H., & Jackson, D. D. (2001). De pragmatische aspecten van de menselijke communicatie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
White, M. (2007). Maps of narrative practice. New York: Norton.
White, M., & Epston, D. (1990). Narrative means to therapeutic ends. New York: Norton.

Tijdschrift voor Psychotherapie
ISSN 0165-1188
Tijdschr Psychother
DOI 10.1007/s12485-016-0155-7